城镇职工基本医疗保险政策

城镇职工基本医疗保险政策一、普通住院保障1、起付标准：城镇职工基本医疗保险统筹基金实行统一的起付标准；本市行政区域内因病住院治疗的,一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗服务中心）为200元、二级医院为500元、三级医院为700元；转本市行政区域外医院住院治疗的，起付标准统一为1000元。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。在一个参保年度内，从第二次起住院起付标准减半执行。2、统筹基金的最高支付限额为每人每年80000元。3、统筹基金支付的比例：在基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》范围内，起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用，应由统筹基金支付的比例为：参保职工在本市内因病住院治疗的，在职职工90%，退休人员92%；办理转诊转院手续后转本市行政区域外住院治疗的或因急救抢救等特殊情况未办理转诊转院手续直接入院的，在职职工85%，退休职工87%，职工未办理转诊转院手续在本市行政区域外住院治疗的，在职职工70%,退休人员72%。二、城镇职工基本医疗保险特殊慢性病分三大类20种：Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗。Ⅱ类（18种）：精神分裂症、抑郁症、躁狂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴精神障碍、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、癫痫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死。Ⅲ类（13种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、冠心病二级预防治疗、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、重症帕金森、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、老年痴呆症、甲状腺功能亢进（减退）。经市、县（区）医疗经办机构确定的医疗机构检查确诊，市、县（区）医疗经办机构批准，患有以上特殊慢性病的参保人员，可在定点医疗机构门诊治疗或在定点零售药店购药治疗。所发生的医疗费用，在城镇基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》范围内，不设起付标准，报销比例为70%。特殊慢性病门诊医疗费用(除I类尿毒症透析治疗)与住院医疗费用合并计算，报销总额不超过当年城镇基本医疗保险最高支付限额。三、门诊共济保障1、覆盖对象：门诊共济保障适用于平凉市职工基本医保所有参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员的普通门诊医疗费用保障。2、起付标准：一个自然年度内，起付标准为200元；3、最高支付限额：一个自然年度内，最高支付限额2500元（2500元以内的政策范围内费用纳入保障范围，由统筹基金和个人按比例支付）；4、报销比例：一级定点医疗机构在职职工65%、退休人员70%；二级（三级乙等、丙等）定点医疗机构在职职工60%、退休人员65%；三级甲等及以上定点医疗机构在职职工55%、退休人员60%；5、乙类先行自付比例：普通门诊使用乙类药品先由个人自付10%、乙类项目和耗材个人自付15%后，再纳入政策范围内费用按比例予以报销。6、不予支付的情形：在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保期间发生的门诊费用；门诊使用“双通道”管理谈判药品和产前门诊检查费用；按职工医保门诊慢性特殊病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；其他不符合职工基本医保政策规定的医疗费用。四、城镇职工家庭共济1、使用范围：家庭共济账户可以用于参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。2、共济账户创建：家庭共济账户创建人为甘肃省职工医保参保人员且参保状态正常。3、账户使用情况：家庭共济账户的创建人及被共济人同一时间只能参加一个家庭共济关系。家庭共济账户创建人向共济账户划拨金额不受限制，划拨次数不受限制。被共济关系成员中是职工医保参保人的，当次发生的个人自付费用，优先使用本人个人账户资金。家庭共济成员中最后一人移除后，家庭共济账户自动解绑。注：医保政策不定时更新，以最新政策为准。